Download Figure

JMD Journal of Movement Disorders J Mov Disorder 2005-940X 2093-4939 Korean Movement Disorders Society 10.14802/jmd.08008 jmd-1-1-47-8 Case Report 임상적으로 진단된 크로이츠펠트-야콥병 환자에서 최초 증상으로 보인 국소 중첩경련과 반 근긴장이상 Hemidystonia Associated With Focal Status Epilepticus as Incipient Manifestations in Probable Creutzfeldt-Jakob Disease Lee Dong-Geun 동근 Song In-Uk 인욱 Lee Kwang-Soo 광수 Kim Joong-Seok 중석 Department of Neurology, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea 가톨릭대학교 의과대학 신경과학교실 Address for correspondence: Joong-Seok Kim, MD   Department of Neurology, Kangnam St. Mary’s Hospital, 505, Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul, 137-701, Korea   Tel: +82-2-590-2091, Fax: +82-2-599-9686, E-mail: neuronet@catholic.ac.kr 30 4 2008 30 4 2008 1 1 47 50 31 5 2007 3 4 2008 Copyright © 2008 The Korean Movement Disorder Society 2008 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

We report a 70-year-old man who manifested with hemidystonia associated with focal status epilepticus. The subsequent clinical symptoms and signs including rapid progressive dementia, and generalized myoclonus and the presence of 14-3-3 protein in cerebrospinal fluid, typical magnetic resonance imaging and eletroencephalography findings provide the evidences for diagnosis of probable Creutzfeldt-Jakob disease (CJD). Movement disorders or epilepsy rarely occur in the early stage of CJD. Furthermore, co-occurrence of both disorders in the early stage has been hardly reported. To the best of the authors’ knowledge, this is the first report in Korea of CJD presenting as dystonia. Our case suggests that CJD can present with a variety of movement disorders. Journal of Movement Disorders 1(1):47-50, 2008

Creutzfeldt–Jakob disease Hemidystonia Focal status epilepticus

크로이츠펠트-야콥병(Creutzfeldt–Jakob disease; 이하 CJD)는 급격히 진행하는 해면상 뇌병증으로, 대개 환자는 증상 발현 1-2년 이내에 병이 진행하여 사망하게 된다. 1 흔하게 운동실조나 연하불능, 시력저하, 편측 부전마비, 기억저하, 이상행동 등 인지기능 저하의 신경학적 장애를 보이지만, 전신 무력감 및 수면과 식욕의 변화 등의 비특이적인 임상 증상을 보일 수도 있다. 1,2 초기에 이상운동이 다른 증상과 동반되어 나타날 수 있지만, 첫 증상으로 나타나는 경우는 매우 드물다. 2 또한 이러한 이상운동이 국소 중첩경련과 동반된 증례는 거의 없다.

이에 저자들은 임상적으로 국소 중첩경련과 연관된 반 근긴장이상이 보인 CJD 환자를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.

증 례

70세 남자 환자가 갑자기 나타난 순간적인 반응의 소실과 부적절한 언행, 왼 손발이 뒤틀리는 현상으로 내원하였다. 내원 20일 전부터 환자는 왼쪽 팔과 손이 뒤쪽으로 꼬이면서 뻣뻣해지는 증상을 경험하였고 이러한 현상은 2, 3일 후에 왼쪽 다리까지 진행하여 내원 7일 전부터는 보행이 잘 안 되는 상태까지 진행하였다. 이러한 현상은 하루에도 수백 번씩, 약 20-30초간 반복되었다. 이러한 증상과 더불어 내원 1일 전부터는 의미 없이 먼 곳을 응시하고 질문에 반응이 떨어지며, “어떤 여자가 나를 죽이려 한다”는 등의 상황에 맞지 않는 말을 하고, 잠시 후 그 당시 상황을 전혀 기억하지 못하는 현상이 나타났다. 과거력 및 가족력상 특별한 내과적, 신경과적 병력은 없었다. 또한 수혈이나 뇌수술, 이식, 호르몬 치료 등을 받은 적도 없었다.

내원 당시 시행한 신경학적 검사에서 의식은 약간의 혼동 상태를 보였으며 사람과 장소에 대한 지남력은 보존되었으나, 시간에 대한 지남력은 장애를 보였다. 한국형 간이 정신상태 검사(Korean version of Mini-Mental State Examination; K-MMSE)상 시간 지남력에서 3점, 장소 지남력에서 1점, 주의 집중 및 계산력에서 4점, 기억 회상에서 3점 그리고 언어 및 시공간 구성에서 3점의 감점으로 총점 16점을 보였으며, 언어 유창성과 이해력 부분의 감소가 관찰되었다. 환자는 인지기능 검사 도중에 갑작스런 왼쪽 상, 하지의 근긴장이상을 보였으며(Fig. 1), 이 당시 현저하게 과제 수행 능력이 저하되고 잠시 후 당시 상황을 전혀 기억하지 못하는 양상을 나타냈다.

내원 일 시행한 뇌자기공명영상에서 T2 강조영상과 FLAIR 영상에서는 특이 소견이 없었지만, 확산강조영상에서는 우측 기저핵과 전두엽, 측두엽 그리고 후두엽의 피질에 고신호 강도를 보였으며(Fig. 2), 각성시 뇌파에서는 우측 전두-측두부 중심으로 주기성 예파와 함께 우측 대뇌 반구 및 좌측 전두부에서 미만성 서파가 보여(Fig. 3), CJD에 의한 국소 중첩경련을 의심하여 항경련제인 페니토인 정주를 시작하였다. 내원 2일째 시행한 단일광전자방출 단층촬영(single photon emission computed tomography; SPECT)에서는 우측 기저핵과 전측두엽의 관류 이상을 보였다. 입원시 시행한 일반혈액검사와 혈액화학검사, 전해질검사, 자가항체검사, 갑상선 검사, 매독, 사람면역결핍 바이러스 검사에서 이상이 없었으며, 흉부 방사선 검사와 심전도는 정상이었다. 뇌척수액 검사에서 세포 수나 당, 단백은 정상이었지만, 14-3-3 단백이 검출되었다.

페니토인을 정주한 후 근긴장이상 증상은 일시적 호전을 보였다. 하지만, 환자는 점차 반응이 떨어져, 내원 2주째에는 눈을 감거나 뜨는 정도의 간단한 명령만을 수행할 수 있었고, 주위에서 불러도 크게 반응을 보이지 않고 움직이지 않으려고 하는 무동성 무언증(akinetic mutism) 소견을 보였고, 이때부터 심한 삼킴 장애가 동반되어 폐렴으로 기관지 절개술 후 중환자실 치료를 시행 하였다. 내원 1개월째부터는 전신성 간대성 근경련 소견이 관찰되어 다른 항경련제를 투여하였지만, 호전은 없었고 이후 2개월간 지속적으로 입원 관찰하며 보존적인 치료를 시행하였지만 임상증상의 호전이 없어 가망 없는 퇴원을 하였다.

고 찰

CJD는 급속히 진행되는 치매, 근간대성 운동, 운동실조, 추체외로 증상을 특징으로 하는 감염성 신경질환으로, 확진은 병리조직학적으로만 가능하다. 1 임상적으로 간대성 근경련, 시야증상 또는 소뇌증상, 추체로 또는 추체외로증상 그리고 무동성 무언증 중 두 가지 이상이 빠르게 진행되는 치매와 동반되었을 때 CJD를 감별해야 하며, 이러한 임상 소견과 더불어 뇌파상에서 주기적 예파-서파 복합체(sharp and slow wave complex) 소견과 뇌척수액에서 14-3-3 단백 검출소견 중 하나 이상 동반되면 추정 진단을 내릴 수 있다. 3-5 본 환자 경우 진행성 인지기능 장애와 더불어 근긴장이상증, 간대성 근경련증 및 추체외로 증상과 무동성 무언증이 동반되었으며, 뇌파 소견과 뇌척수액에서 14-3-3 단백이 검출되어 CJD로 추정할 수 있었다. 또한, 환자에서 보인 확산강조 MRI 소견과 SPECT소견은 CJD 초기에 나타나는 소견에 합당했다.

CJD에서 이상운동의 동반은 흔한 증상이지만 대개 병이 진행하면서 후기에 나타난다. 90% 이상의 환자에서 보이는 간대성 근경련이 가장 흔하지만, 25% 정도의 환자에서는 무도증과 근긴장이상, 무정위 운동증 등의 이상 운동을 보일 수도 있다. 2 하지만 이러한 이상운동이 CJD 초기에 발현 증상으로 나타나는 경우는 매우 드물어, CJD 환자 230명의 초기 발현 증상 중 이상 운동(무도성 무정위운동)이 나타난 경우는 1명뿐이었고, 유사하게 300명의 CJD 환자를 분석한 다른 연구에서는 4명만이 초기 발현증상으로 이상운동증(dyskinesia)이 나타났다고 보고하였다. 1,6,7 본 환자에서는 최초의 임상 증상이 왼쪽 상지의 국소 근긴장이상이었고 수일을 거쳐 반 근육긴장이상으로 진행되었으며, 이후 급속히 진행하는 인지기능 저하, 행동장애가 동반된 전형적인 CJD 소견을 보였다. 환자에서 보인 반 근긴장이상은 국소 중첩경련의 임상 증상 중 하나로 생각되며, 이처럼 초기에 간질 증상이 동반되는 경우 또한 매우 드물다. 8

CJD 환자에서 보이는 특징적인 뇌파 소견인 주기적인 예파-서파 복합체와 이상 운동 증상과의 연관성은 명확하지 않지만, 일반적으로 대뇌피질병변이 시상과 기저핵에 영향을 주어 이상운동이 발생하게 된다고 보고되고 있다. 9,10 본 환자의 경우도 CJD의 특징적인 소견인 뇌파의 주기적 예파-서파 복합체가 우측 전두엽 중심으로 보였고, MRI 영상에서 오른 쪽 대뇌 피질과 시상, 기저핵의 이상소견이 관찰되며 SPECT에서 전반적인 우측 전측두엽과 기저핵의 관류 이상을 보여 이러한 가설에 일치한다.

저자들은 국내에서 보고된 CJD 환자의 증례 중 초기 증상으로 국소 중첩경련과 동반된 반 근긴장이상으로 나타난 보고가 없기에 이를 보고한다. 본 증례는 CJD의 임상 양상이 아주 다양하기 때문에 국소적 이상 운동 증상만 있는 환자에서도 주의 깊은 관찰이 필요함을 시사한다.

REFERENCES
1
Brown P Cathala F Castaigne P Gajdusek DJ Creutzfeldt-Jacob disease: clinical analysis of a consecutive series of 230 neuropathologically verified cases Ann Neurol 1986 20 597 602
2
Hellmann MA Melamed E Focal dystonia as the presenting sign in Creutzfeldt-Jakob disease Mov Disord 2002 17 1097 1098
3
Brandel JP Delasnerie-Laupretre N Laplanche JL Hauw JJ Alperovitch A Diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease: effect of clinical criteria on incidence estimates Neurology 2000 54 1095 1099
4
Steinhoff BJ Zerr I Glatting M Schulz-Schaeffer W Poser S Kretzschmar HA Diagnostic value of periodic complexes in Creutzfeldt-Jakob disease Ann Neurol 2004 56 702 708
5
Cuadrado-Corrales N Jimenez-Huete A Albo C Hortiguela R Vega L Cerrato L Impact of the clinical context on the 14-3-3 test for the diagnosis of sporadic CJD BMC Neurol 2006 6 2
6
Nishimoto J Nanba E Inui K Okada S Suzuki K GM1-gangliosidosis (genetic ß-galactosidase deficiency): identification of four mutations in different clinical phenotypes among Japanese patients Am J Hum Genet 1991 49 566 574
7
Parchi P Giese A Capellari S Brown P Schulz-Schaeffer W Windl O Classification of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease based on molecular and phenotypic analysis of 300 subjects Ann Neurol 1999 46 224 233
8
Donmez B Cakmur R Men S Oztura I Kitis A Coexistence of movement disorders and epilepsia partiallis continua as the initial signs in probable Creutzfeldt-Jakob disease Mov Disord 2005 20 1220 1229
9
Maltete D Guyant-Marechal L Mihout B Hannequin D Movement disorders and Creutzfeldt-Jokob disease: A review Parkinsonism Relat Disord 2006 12 65 71
10
Ha YS Kim JY Han SW Paik JS Park JH Periodic sharp wave complexes observed by repetitive EEGs in a patient with Probable sporadic Creutzfeldt-Jacob disease J Korean Neurol Assoc 2006 24 157 160
Figures
Fig. 1.

Photograph showing dystonia of the left hand during arm extension.

Fig. 2.

Diffusion-Weighted MR shows high signal intensities in right fronto-temporo-occipital cortex.

Fig. 3.

The electroencephalogram (EEG) reveals continuous periodic sharp and slow wave complexes at about 2 Hz in right frontocentral region.

Fig. 4.

SPECT using 99mTc-hexamethylpropylene amieoxime shows decreased perfusion in right frontotemopral cortices and basal ganglia.