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Case Report A Case of Chorea as the Initial Manifestation of SLE Triggered by Estrogen
Su-Hyun Kim, Dong-Jin Shin, Hyeon-Mi Park, Yeong-Bae Lee, Kee-Hyung Park, Young-Hee Sung
Journal of Movement Disorders 2008;1(2):86-89.
DOI: https://doi.org/10.14802/jmd.08016
Published online: October 30, 2008
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Address for correspondence: Young-Hee Sung, MD   Department of Neurology, Gachon University, Gil Medical Center, 1198 Guwol-dong, Namdong-gu, Incheon, 405-760, Korea   Tel:+82-32-460-8259, Fax:+82-32-460-3344, E-mail: atmann02@gilhospital.com
• Received: August 28, 2008   • Accepted: October 20, 2008

Copyright © 2008 The Korean Movement Disorder Society

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

  • Neurological complications of systemic lupus erythematosus (SLE) are relatively common, but chorea as the initial manifestation of SLE unmasked by exogenous estrogen is very rare. A-46-year old right handed woman presented with generalized chorea since 2 weeks ago. Her medical records revealed that the chorea had appeared within one month after estrogen medication. The laboratory test revealed positive antinuclear antibody (ANA), positive anti-dsDNA and positive anti-histone antibody. After discontinuation of estrogen, her choreic movement was not diminished. We report a case of newly diagnosed SLE attribute to chorea which triggered by estrogen. Journal of Movement Disorders 1(2):86-89, 2008
전신성 홍반성 루프스(Systemic lupus erythematosus, SLE)란 항핵항체(ANA) 및 항dsDNA 항체가 존재하는 만성 자가면역질환으로 혈관과 결제조직의 광범위한 염증반응을 특징으로 하여 다양한 임상양상을 보인다. SLE 환자에서 무도증은 비교적 드문 증상으로 약 4% 미만에서 나타나는 것으로 알려져 있으며 발생기전은 명확하지 않으나 항인지질항체의 역할이 관련 있을 것이라고 추정되고 있다.[1] 무도증은 전신성 홍반 루프스의 진단 이전에 약 7~8년 앞서서 나타나는 경향이 있으며, 에스트로겐이 함유된 경구 피임제나 호르몬 대체 요법과 관련 지어 나타나는 경향이 있다고 한다. 저자들은 에스트로겐 복용 후 발생한 전신의 무도증을 주소로 내원한 환자에서 SLE를 진단하였기에 이를 보고한다.
46세 여자가 내원 2주 전부터 점진적으로 발생한 전신의 무도증을 주소로 내원하였다. 무도증은 처음에는 주로 얼굴과 입 주위를 침범하였으나 점차 진행되어 내원 1주일 전부터는 전신의 상하지를 침범하였다. 환자는 약 1년 전부터 전화번호나 집주소 등이 정확하게 잘 기억이 나지 않아 수첩에 적어 다니는 등의 기억장애를 호소하였으나, 일상생활 영위에는 문제가 없었다고 하였다. 과거력상 기저질환은 없었으며, 약물 기왕력에서 내원 4주 전부터 호르몬 대체 요법 목적으로 에스트로겐이 함유된 호르몬제를 복용하고 있었다. 이상 운동증의 가족력은 없었다. 인지기능 평가에서 집중력이 감소, 전두엽기능 저하를 보였으며 정신상태 검사(K-MMSE)는 23점으로 뚜렷한 기억력 장애를 보이고 있었다. 신경학적 검사에는 전신성 무도증 외에 다른 이상 소견은 관찰되지 않았다. 무도증은 상하지의 원위부에서 현저하여 손가락, 손목, 발목 관절에서 작은 진폭의 굴전과 신전 및 간헐적인 회전운동이 불규칙적으로 관찰되었다. 사지에서는 우측에 비해 좌측에서 더 뚜렷하였고, 얼굴과 혀에도 침범되어 구음장애가 관찰되었으나 삼킴장애는 보이지 않았다. 뇌 자기공명영상에서 양측 뇌실 주위 백질의 다발성의 작은 허혈성 병변 외에는 특이 소견이 없었으며, 자기공명 혈관 조영술에서도 이상소견은 없었다(Figure). 뇌 SPECT상에서 특이 소견은 관찰되지 않았다. 일반 혈액 검사상 혈색소(10.0 g) 및 헤마토크릿(33.0 dL)이 감소된 것 외에 적혈구 침강속도, 전해질, 일반화학 검사, 혈액응고 검사, 소변 검사, 갑상선 기능 검사 및 혈중 세룰로플라스민과 24시간 소변의 구리는 모두 정상이었다. 말초 혈액 도말 검사에서는 저색소성 소구성 빈혈 소견 외에 다른 이상 소견은 관찰되지 않았다. 혈청학적 검사에서 항핵항체 양성(speckled pattern 1:320) 소견이었으며, 항dsDNA항체와 항히스톤 항체가 각각 35.44 IU/mL와 51.0 U/mL으로 양성이었다. 또한 보체는 감소되어 있었으며, 항카디오리핀 항체(Ig G)는 13.10 PL/mL으로저역가양성 소견을 보이고 있었으나 항Sm항체, VDRL, 루프스 항응고인자 및 헌팅턴병 유전자 검사는 모두 음성이었다. 기억력 장애를 평가하기 위해 시행한 신경심리학적 평가 결과 언어적 기억력 저하 및 전반적인 전두엽/집행기능의 장애가 확인되었다. 또한 언어적 유창성의 저하 및 이름대기능력의 저하가 관찰되었으나 일상생활의 평가는 정상이었다.
환자에게 SLE의 전형적인 증상은 없었으나 혈액 검사상 anemia, 항핵항체 양성, 항dsDNA항체 및 항인지질항체 양성을 보이고 있어 SLE 질환 가능성을 염두에 두고, estrogen이 무도증의 유발 요인이 되었을 것이라는 추측 하에 에스트로겐 투여 중단 후 경과를 관찰하였다. 에스트로겐 투여 중단 후에도 환자의 무도증은 호전을 보이지 않았고, haloperidol 3 mg를 투여 후 호전되었다. 투약 한 달 후 환자는 전신의 서동증 및 경직이 나타나 haloperidol을 중단하였다. 중단 1달 경과 후 서동증 및 경직은 호전되었으나 좌측 손에 다시 무도증이 발생하였다. 6개월 후 시행한 혈액 검사상 항핵항체는 양성이었고, 항dsDNA항체는 17.17 IU/mL로 지속적으로 상승되어 있었다. 에스트로겐 중단 후에도 호전되지 않는 무도증과 인지기능 저하의 조절을 위해서 methylprednisone (1 g/day)를 3일간 투여 후 prednisone (60 mg/day)를 3달에 걸쳐 감량하였다. Steroid 투여 후 무도증은 소실되었고, 이후로 외래에서 경과 관찰 중이다.
SLE는 원인 불명의 류마티스 질환으로 자가 항원에 대한 자가 항체를 형성하여 여러 장기에 염증을 일으켜 손상을 일으키는 질환으로 여성에서 남성에 비해 약 9배의 발생빈도가 높다.[2] 신경계는 소아 및 성인 SLE 환자 모두에서 흔하게 침범되며, 신경계의 침범은 나쁜 예후를 예고하는 것으로 알려져 있다.[3] 신경정신성 루푸스는 다른 혈청학적 검사가 음성이거나, 다른 전신의 침범된 증상이 없을 때에도 발생할 수 있는 것으로 알려져 있다.[4] 성인에서는 대략 28~40% 환자에서 SLE진단 당시에 신경계 증상을 보인다고 보고되고 있는데, 두통, 기분장애, 인지기능장애, 경련, 뇌졸중, 정신병 및 무도증 등 다양한 증상을 보일 수 있다고 보고된다.[3] 이러한 신경 정신성 루푸스의 주요 병인은 자가항체의 생성, 미세혈관병증, 척수내로의 염증성 싸이토카인의 분비 등의 다양한 가능성이 제시되고 있는데,[4] 그 중 형성된 항인지질항체 및 항dsDNA항체 등의 자가항체가 중추신경계 내의 여러 수용체와 반응하여 기능이상을 일으킨다는 가설이 최근에 널리 인정되고 있다.[4]
무도증은 SLE 환자에서 가장 흔하게 나타나는 이상운동으로 주로 항인지질항체와의 관련성이 많이 보고되고 있다. 발생 기전으로는 항인지질항체가 혈전을 형성하여 기저핵의 소혈관 폐색을 초래한다는 가설과 항인질항체가 기저핵의 수용체와 반응하여 기능 이상을 일으킨다는 가설이 제시되고 있으나 무도증이 나타난 SLE 환자에서 뇌 자기공명영상 소견이 정상으로 관찰되었다는 보고가 있고,[1,5] SLE 환자의 SPECT에서 자가면역반응의 결과로 생각되는 선조체의 대사항진이 보고되면서 후자의 가설이 더 널리 받아들여지고 있다.[6]
본 환자는 SLE의 다른 장기 침범으로 인한 전형적인 증상이 관찰되지 않아 SLE가 숨겨져 있던 환자로써 호르몬 대체요법 목적으로 투여한 에스트로겐에 의해 무도증이 유발되어 그로 인해 기저의 SLE를 진단하게 된 증례이다. 국내에 발표된 무도증이 발현되었던 SLE에 대한 5개의 증례 보고의 특징을 살펴보면 모두 항인지질항체와 관련된 여자 환자로 재발성 무도병에 대한 2명의 환자를 제외하고는 우리 환자와 마찬가지로 모두 SLE의 진단 이전에 무도증이 초기 증상으로 발현되어 SLE를 진단하게 된 환자들이었다.[6-9] 그러나 기존의 국내 보고에서는 모든 환자가 항인지질항체의 고역가 양성을 보였던 것에 반해, 본 증례에서는 환자는 초기 무도증 발현 시기에도 항인지질항체가 저역가였고, 재발했을 때 다시 확인한 경우에는 오히려 음성으로 전환되어 있어 다른 증례 보고에서 무도증에 대한 병인으로 대표적으로 주장하고 있는 항인지질항체 이외의 다른 가능성을 생각해 보아야 할 것이다. 처음 발현에는 내원 한 달 전부터 투여되고 있었던 에스트로겐이 주요한 역할을 했을 것이라 생각된다. 에스트로겐 투여 2주 후부터 무도증이 시작되었고, 에스트로겐을 중단 후 환자의 증상이 호전되었다는 것이 이를 뒷받침한다. 그러나 에스트로겐을 중단한 상태에서도 재발한 무도증은 SLE 질환 자체의 병인에서 기원한 것으로 판단해야 할 것이며, 항인지질항체가 음성으로 전환되었고, 항dsDNA항체나 항핵항체는 지속적으로 양성소견을 보였으므로 항인지질항체 외의 다른 자가면역항체와 관련된 가능성을 생각해 볼 수 있다. 또한 본 증례의 경우 여러 검사로 설명되지 않는 인지기능장애를 보이고 있어 무도증 이외의 다른 신경정신성 루푸스 증상을 함께 보였다는 것이 기존의 다른 국내 증례 보고들과 다른 점이라고 할 수 있다. 신경정신성 루푸스로 인한 인지기능장애에 대해서는 스테로이드 치료 등의 SLE의 치료 후 경과 관찰하면서 신경심리학적 재검사를 통해 호전여부를 평가한다면 SLE의 신경계 침범을 보다 확실하게 확인할 수 있을 것이다.
증례에서처럼 SLE 환자에서 에스트로겐이 무도증 발현과 연관되어 나타나고, 감염 후 발생하는 급성 혹은 아급성으로 발생하는 Sydenham 무도증은 대개 사춘기 소녀에서 호발하며, 임신 시 발생하는 무도증 등에 대한 보고들은 공통적으로 무도증의 발현에 있어 에스트로겐이 중요한 역할을 한다는 것을 가리킨다. 에스트로겐은 도파민계에 신경보호적과 증상적으로 영향을 미친다. 신경보호 효과라는 것은 에스트로겐이 도파민계의 손상을 막거나 조정하는 역할을 한다는 것이고, 증상 효과라는 것은 에스트로겐이 도파민 계열을 억제 또는 강화시키는 역할을 하여 다양한 영향을 미친다는 것이다.[10] SLE 환자에서 에스트로겐이 무도증을 유발하는 것에 대해서는 에스트로겐이 선조체의 도파민계 수용체를 과민하게 만든다는 가설이 제시되고 있다.[8] 본 증례의 환자에서 에스트로겐 중단 후 소량의 haloperidol의 투여에 민감하게 반응하여 전신의 경직 및 서동증을 보였던 것은 도파민 수용체의 과민성을 의심하게 하는 근거가 될 수 있을 것이다.
앞선 여러 보고에도 불구하고 SLE 환자의 무도병 발생기전은 아직까지 명확하지 않고 다양한 약물에 반응을 보이는 것으로 보고되어, 아직까지 공인된 치료지침은 없다. 무도병 자체는 대부분의 치료에 잘 반응을 보이고 자연히 소실되는 경우도 있다고 한다. 그러나 심한 무도증에 대하여 haloperidol을 투여하여 효과를 보았다는 보고가 있고, 항인지질항체 등의 자가 면역 항체의 면역반응에 의한다는 가설에 따라 면역 억제제를 이용하여 치료한 보고가 있었다.[6]
SLE 환자에서 무도병은 드물게 발생하지만, 다른 전신의 루푸스 관련 증상 없이도 질환의 초기에 단독으로 나타날 수 있기 때문에 무도병의 원인으로서 SLE에 대한 조사가 반드시 필요하다. 게다가 에스트로겐이 함유된 피임약이나 호르몬 대체 요법과 관련되어 나타날 수 있다는 것도 유념해야 할 것이다. 저자들은 에스트로겐의 의해 유발된 무도증을 주소로 내원한 환자에서 SLE를 진단하게 된 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
Figure
Axial T2-weighted MRI (A) and MR angiography (B) of the patient showed no significant abnormality except for a few high signal intensity lesions in bilateral periventricular white matter.
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