Familial Cortical Myoclonic Tremor With Epilepsy 1예

A Case of Familial Cortical Myoclonic Tremor With Epilepsy

Article information

JMD. 2008;1(2):93-96
Publication date (electronic) : 2008 October 30
doi : https://doi.org/10.14802/jmd.08018
Department of Neurology, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea
최강호, 남태승, 최성민
전남대학교 의과대학 신경과학교실
Address for correspondence: Seong-Min Choi, MD   Department of Neurology, Chonnam National University Hospital, 8 Hak-dong, Dong-gu, Gwangju, 501-757, Korea   Tel: +82-62-220-6171, Fax: +82-62-228-3461, E-mail: movement@chonnam.ac.kr
Received 2008 September 29; Accepted 2008 October 13.

Trans Abstract

Familial cortical myoclonic tremor with epilepsy (FCMTE) is a rare disorder characterized by irregular postural tremor of the limbs, family history of seizures, autosomal dominant inheritance, and a rather benign course. A 23 year-old man who had a history of seizure attack since age 16 showed postural and kinetic tremor and mental retardation (MR). His older sister as well as his mother had similar clinical feature. We report the first case of FCMTE in Korea. Journal of Movement Disorders 1(2):93-96, 2008

Keywords: FCMTE; Tremor; Epilepsy

Familial cortical myoclonic tremor with epilepsy (FCMTE)는 본태떨림(essential tremor)과 유사한 형태의 떨림을 보이지만 전신강직간대발작과 연관성을 보이는 두 명의 환자가 보고된 이후로,[1] 일본과 유럽의 약 50여 가족에서 다양한 다른 이름으로 보고된 바 있다. FCMTE은 autosomal dominant cortical myoclonus and epilepsy (ADCME), benign adult familial myoclonic epilepsy (BAFME), cortical tremor (CrtTr), familial adult myoclonic epilepsy (FAME), familial cortical myoclonic tremor (FCMT), familial cortical tremor with epilepsy (FCTE) 등의 다른 이름으로 명명되다가,[2-4] Van Rootselaar 등이 이러한 질환의 군과 연관된 22개의 연구를 분석하여 FCMTE으로 명명하기를 제안한 이후 새로운 임상적 질환군으로 분류되고 있다.[5]

FCMTE은 사지의 불규칙한 체위떨림(postural tremor), 발작의 가족력, 상염색체 우성 유전 경향과 양성 경과를 보이는 질환으로,[2-6] 유럽의 일부 가족에서 정신 지체가 보고된 이후로 인지기능의 장애와 정신 지체도 FCMTE에서 보일 수 있는 증상 중의 하나로 알려져 있다.[5,7,8]

아직까지 국내에서 FCMTE 환자가 보고된 적은 없으며, 저자들은 FCMTE 한 가계를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증 례

1. 증례 1

정신 지체가 있는 23세의 남자 환자가 사지의 떨림을 주소로 내원하였다. 10대 중반부터 손이 떨리면서 말이 어눌해지고 걸음걸이가 부자연스러웠으며, 10대 후반부터 전신강직간대발작이 있었고 20대 초반부터는 떨림과 발작이 조금씩 악화되었다. 증상이 서서히 진행하였기 때문에 일상생활이나 학교생활에 큰 지장은 느끼지 못했다고 한다.

신경학적 검사에서 외안근의 저명한 마비나 안구진탕은 보이지 않았으나 안구의 신속 운동 시에 목표점에 정확하게 안구를 고정하지 못하였으며, 원활 추종 운동을 정확하게 수행하지 못하였다. 안정떨림은 관찰되지 않았으나 주로 사지의 원위부에서 활동떨림과 체위떨림이 관찰되었는데 주기는 10-11 Hz 정도였고 불규칙한 양상이었다. 의식은 명료하였고 지남력은 보존되었으며 근력 검사, 감각 검사, 소뇌 기능 등도 모두 정상이었다.

과거력상 특별한 내과적 병력은 없었으며 떨림이나 안구운동 이상을 일으킬만한 약제의 복용력도 없었다. 안저 검사를 포함한 일반 신체 검사에서는 이상 소견이 발견되지 않았다.

한국형 간이 정신상태 검사(Korean version of Mini-Mental State Examination; K-MMSE)상 주의 집중 및 계산력에서 3점, 기억 회상에서 1점, 오각형 그리기에서 1점의 감점으로 총점 25점을 보였으며 서울신경심리 검사(Seoul Neuropsychological Screening Battery; SNSB)상 모든 인지 기능에서 전반적으로 경도의 감소를 보였다.

뇌 자기공명영상과 단일광전자방출 단층촬영(Single photon emission computed tomography; SPECT)은 정상이었다. 피부표면 근전도 검사에서 10-11 Hz의 불규칙한 진전이 확인되었으나(Figure 1), 세 차례 시행된 뇌파 검사에서는 간질양 뇌파가 발견되지 않았고, 정중신경 체감각유발전위 검사에서 거대감각유발전위(giant sensory evoked potential)가 발견되었다.

Figure 1.

Surface EMG of patient showed an irregular tremor with frequencies around 10 to 11 Hz with no definite synchronization in antagonist muscles.

비디오안구운동 검사(video-oculography)에서는 눈떨림은 관찰되지 않았으나 안구의 신속 운동 시에 양측의 측정과대와 측정과소가 동반된 겨냥이상을 보였으며 정상 속도이지만 지연된 잠복기가 관찰되었다. 원활 추종 운동에서 경로추적 검사(tracking)를 정확하게 수행하지 못하여 톱니바퀴 따라보기(cogwheel pursuit)를 보였으며 따라보기이득(pursuit gain)의 감소를 보였다(Figure 2-A, B). 눈운동눈떨림(optokinetic nystagmus)은 정상이었다.

Figure 2.

Eye movement abnormalities in FCMTE patient. (A) Saccadic eye movements of the patient. Both of them showed dysmetria (hypometria and hypermetria) and increased latency with normal velocity. (B) Pursuit eye movements of the patient. Both of them showed decreased gain at 0.2 Hz and 0.4 Hz and defective sustained tracking.

입원 시 시행한 일반혈액 검사와 혈액화학 검사, 전해질 검사, 자가항체 검사, 갑상선기능 검사, 결체조직질환 검사, 매독, 사람면역결핍 바이러스 검사, 혈중 비타민, 혈중 구리, 혈청 ceruloplasmin, 24시간 소변 구리배출량 등에서 이상이 없었으며, 흉부 방사선 검사와 심전도는 정상이었다. 헌팅턴병과 치아적핵담창구뤼체위축증(dentatorubropallidoluysian atrophy)에 대한 유전자 검사에서도 이상 소견은 발견되지 않았다.

2. 증례 2

27세 여자인 증례 1의 누나로 24세경부터 발작이 있었으며 말이 어눌해지고 자주 깜짝 놀라는 증상이 나타났다. 20대 중반부터는 점차 계단을 올라갈 때 보행이 부자연스럽다고 하였다. 증상이 서서히 진행하였기 때문에 일상생활에 큰 불편은 없었다고 한다.

과거력상 특별한 내과적 병력이나 약제의 복용력은 없었고 일반 신체 검사에서 이상 소견은 발견되지 않았다. 신경학적 검사에서 의식은 명료하였으나 약한 발음장애가 있었고, 사람에 대한 지남력은 보존되었으나 시간과 장소에 대한 지남력은 장애를 보였다. 근긴장도, 근력 검사, 감각 검사 등은 정상이었다. 안구진탕은 보이지 않았으나 안구의 신속 운동과 원활 추종 운동을 정확하게 수행하지 못하였다. 안정떨림은 관찰되지 않았으나 주로 사지의 원위부에서 운동 시 미세한 떨림이 두드러지게 유발되었으며 체위떨림도 동반되었다. 떨림의 주기는 10-11 Hz 정도였고 불규칙한 양상을 보였다.

K-MMSE상 시간 지남력에서 1점, 장소 지남력에서 3점, 주의 집중 및 계산력에서 5점, 언어 및 시공간 구성에서 2점의 감점으로 총점 19점을 보였으며 신경심리 검사에서 모든 인지 기능의 전반적인 감소를 보였다.

비디오안구운동 검사에서 증례 1과 동일하게 안구의 신속 운동 시에 양측의 측정과대와 측정과소가 동반된 겨냥이상을 보였으며 지연된 잠복기가 관찰되었다. 원활 추종 운동에서 톱니바퀴 따라보기를 보였으며 따라보기이득의 감소를 보였다. 눈운동눈떨림은 정상이었다.

환자의 어머니도 결혼할 무렵부터 경련과 떨림의 병력이 있었으며 발음곤란이 있었으나 아버지와 이혼 후 현재는 연락이 되지 않아 정확한 검사를 시행할 수 없었다. 또한 외할머니와 외할아버지 및 기타 친척들에 대한 정확한 병력은 알 수 없었다.

고 찰

FCMTE은 원위부사지의 6-20 Hz 정도의 진동수를 보이는 불규칙한 체위떨림 및 운동떨림, 전신강직간대발작 또는 근육간대발작의 병력 및 가족력, 상염색체 우성 유전 경향과 비교적 양성의 질환 경과를 특징으로 한다.[2-6] 이는 피질의 과흥분성으로 인해 체감각유발전위 검사에서 거대 전위를 보이고, C reflex가 보이는 등 겉질근육간대경련(cortical myoclonus)에 해당하는 질환이다.[1,9] 본 환자들의 경우 과거력, 가족력, 신경학적 검사 및 신경생리 검사 결과 이러한 특징들을 보이고 있으며, 다른 제반 검사에서 이차적인 원인이 없어 FCMTE로 진단할 수 있었다.

FCMTE는 겉질근육간대경련의 한 형태로서,[1,9] 이러한 환자들에서 보이는 떨림은 감각운동피질의 기능 장애로 인해 발생하는 것으로 알려져 있다.[10,11] 이는 본태떨림과 달리 더 빠른 진동수를 보이며, 불규칙하고, 근육간대경련이 동반될 수 있다. FCMTE 환자의 신경생리 검사에서 거대유발전와 장기 잠복기성 근반사인 C-reflex 등의 겉질 반사성 근육간대경련이 관찰된다는 점, 의식 장애가 없는 상태에서 시행한 뇌파 검사에서 떨림이 증가하는 시기에 간질량 뇌파가 출현한다는 점 등은 FCMTE에서 보이는 떨림이 감각운동피질의 과흥분성으로 인해 발생함을 뒷받침한다.[1,9-11]

또한 최근 연구에서는 FCMTE 환자에서 보이는 떨림이 감각운동피질뿐만 아니라 소뇌의 기능 장애와도 연관성이 있는 것으로 보고되고 있다. FCMTE 환자에서 소뇌의 기능장애로 인한 특징적인 증상들이나 징후들에 대해서는 아직 알려진 바가 없으나, 일부 연구에서 소뇌의 조롱박 세포(Purkinje cell)의 광범위한 변화를 비롯하여 소뇌의 위축과 변성이 관찰되어 병태생리학적으로 FCMTE와 소뇌의 기능 장애가 연관성이 있다고 보고되었다.[12,13] 또한 소뇌의 기능 장애만으로도 GABA (gamma-aminobutyric acid) 수용체 기능의 변화로 인해 소뇌-시상-겉질 연접에 의한 겉질의 탈억제화의 결과로 근육간대경련이나 간질이 발생할 수 있는 것으로 보고되었다.[14]

본 환자들에서 신경생리 검사상 거대 전위가 관찰된 것은 병태생리학적으로 FCMTE에서 감각운동피질의 과흥분성이 연관됨을 시사하며, 비디오안구운동 검사를 통해 확인된 안구 운동의 장애는 FCMTE에서 소뇌의 기능 장애가 연관됨을 시사한다.

저자들은 아직까지 국내에서 보고된 바가 없는 FCMTE 환자를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

References

1. Ikeda A, Kakigi R, Funai N, Neshige R, Kuroda Y, Shibasaki H. Cortical tremor: a variant of cortical reflex myoclonus. Neurology 1990;40:1561–1565.
2. Mikami M, Yasuda T, Terao A, Nakamura M, Ueno S, Tanabe H, et al. Localization of a gene for benign adult familial myoclonic epilepsy to chromosome 8q23.3-q24.1. Am J Hum Genet 1999;65:745–751.
3. Okuma Y, Shimo Y, Shimura H, Hatori K, Hattori T, Tanaka S, et al. Familial cortical tremor with epilepsy: an under-recognized familial tremor. Clin Neurol Neurosurg 1998;100:75–78.
4. Plaster NM, Uyama E, Uchino M, Ikeda T, Flanigan KM, Kondo I, et al. Genetic localization of the familial adult myoclonic epilepsy (FAME) gene to chromosome 8q2. Neurology 1999;53:1180–1183.
5. van Rootselaar AF, van Schaik IN, van den Maagdenberg AM, Koelman JH, Callenbach PM, Tijssen MA. Familial Cortical Myoclonic Tremor With Epilepsy: A Single Syndromic Classification for a Group of Pedigrees Bearing Common Features. Mov Disord 2005;20:665–673.
6. Regragui W, Gerdelat-Mas A, Simoneta-Moreau M. Cortical tremor (FCMTE: familial cortical myoclonic tremor with epilepsy). Neurophysiol Clin 2006;36:345–349.
7. Elia M, Musumeci SA, Ferri R, Scuderi C, Del Gracco S, Bottitta M, et al. Familial cortical tremor, epilepsy, and mental retardation: a distinct clinical entity? Arch Neurol 1998;55:1569–1573.
8. van Rootselaar F, Callenbach PM, Hottenga JJ, Vermeulen FL, Speelman HD, Brouwer OF, et al. A Dutch family with ‘familial cortical tremor with epilepsy’. Clinical characteristics and exclusion of linkage to chromosome 8q23.3-q24.1. J Neurol 2002;249:829–834.
9. Hallett M, Chadwick D, Marsden CD. Cortical reflex myoclonus. Neurology 1979;29:1107–1125.
10. van Rootselaar AF, Maurits NM, Koelman JH, van der Hoeven JH, Bour LJ, Leenders KL, et al. Coherence Analysis Differentiates Between Cortical Myoclonic Tremor and Essential Tremor. Mov Disord 2006;21:215–222.
11. Brown P, Salenius S, Rothwell JC, Hari R. Cortical correlate of the Piper rhythm in humans. J Neurophysiol 1998;80:2911–2917.
12. van Rootselaar AF, Aronica E, Jansen Steur EN, Rozemuller-Kwakkel JM, de Vos RA, Tijssen MA. Familial cortical tremor with epilepsy and cerebellar pathological findings. Mov Disord 2004;19:213–217.
13. van Rootselaar AF, van der Salm SM, Bour LJ, Edwards MJ, Brown P, Aronica E, et al. Decreased Cortical Inhibition and Yet Cerebellar Pathology in ‘Familial Cortical Myoclonic Tremor with Epilepsy. Mov Disord 2007;22:2378–2385.
14. Tijssen MA, Thom M, Ellison DW, Wilkins P, Barnes D, Thompson PD, et al. Cortical myoclonus and cerebellar pathology. Neurology 2000;54:1350–1356.

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Figure 1.

Surface EMG of patient showed an irregular tremor with frequencies around 10 to 11 Hz with no definite synchronization in antagonist muscles.

Figure 2.

Eye movement abnormalities in FCMTE patient. (A) Saccadic eye movements of the patient. Both of them showed dysmetria (hypometria and hypermetria) and increased latency with normal velocity. (B) Pursuit eye movements of the patient. Both of them showed decreased gain at 0.2 Hz and 0.4 Hz and defective sustained tracking.