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J Mov Disord > Volume 1(2); 2008 > Article
파킨슨병 환자에서 도파민 치료와 연관된 반복 행동

Abstract

A set of impulse control and repetitive behaviors presumed to be related to dopaminergic m edications has been recognized in Parkinson’s disease (PD). A 68-year-old m an presented with compulsive gathering of new towels for 8 m onths after increasing his medication dosage. After we reduced a dose of Sinemet® and ropinirole as before, and added amantadine, his repetitive behavior was gone and dyskinesia was improved.Journal of Movement Disorders 1(2):101-103, 2008

도파민 결핍이 파킨슨병을 유발하는데 핵심적인 병리기전이며, 도파민의 약물치료(dopamine replacement therapy)가 파킨슨병의 운동 장애를 치료하는데 가장 효과적이라는 것은 널리 알려진 사실이다. 하지만 도파민의 약물치료 중에 도파민 수용체를 과도하게 자극하거나, 비정상적으로 자극하여 충동조절장애, 혹은 도파민 조절장애 증후군(impulse control disorder: ICD/dopamine dysregulation syndrome: DDS)이 일어날 수 있다.[1] 이러한 충동조절장애/도파민 조절장애 증후군(ICD/DDS)에는 병적도박, 성욕과다증, 쇼핑강박증, 먹기강박증, 강박적 약물 사용, 그리고 한 가지 행동에 집착하는 펀딩(punding)이 여기에 속한다.[1,2]
주로 파킨슨병 약제로 사용되는 레보도파나 도파민 효현제에 의해서 유발될 수 있는 ICD/DDS는 정신과적 진찰 기준인 DSM-IV 중 행동탐닉(behavioral addiction)과 유사한 임상양상을 나타낸다. 최근 서구에서는 파킨슨병 약제로 치료를 받은 환자에게서 같은 물건에 집착을 하는 펀딩 현상에 대해서는 자주 보고되곤 하였지만 아직 국내에서는 이에 대한 보고가 없었다.
이에 본 저자들은 레보도파와 로피니롤을 단기간에 증량한 후 일어난 펀딩을 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

증 례

64세 남자환자가 오른편의 행동느림을 주소로 내원하였다. 환자의 말에 의하면 내원 일 년 전부터 오른쪽 손이 떨리다가 이후 오른쪽 팔과 다리의 행동느림이 나타났다고 하였다. 내원 시 신경학적 검사에서 근 위약은 없었으며 감각은 정상이었다. 오른쪽 손의 안정 시 떨림이 있었으며 오른쪽 팔과 다리의 운동 속도가 떨어져 있었으며 운동 폭도 감소되어 있었다. 인지 장애나 자율신경계의 장애는 보이지 않았다. 가족력상 특별한 신경계통의 이상소견은 보이지 않았으며, 정신과적 약물을 포함한 장기 약물 복용의 기왕력도 없었다.
파킨슨병으로 진단 후 레보도파 치료를 시작하였으며, 약물 치료 후 환자의 증세는 일상생활을 하는데 별 어려움이 없을 정도로 호전되었다. 이후 3년간 꾸준히 약물 복용을 하였으며 당시 약물로는 레보도파 300 mg, 로피니롤 3 mg을 하루에 세 번에 걸쳐서 복용을 하였다.
약물 치료로 잘 지내던 환자가 4개월 후 다시 내원을 하였는데 내원 시 심한 이상운동증(dyskinesia)을 보였으며 약물 복용에 따라 하루 중에 이상운동증 증세 정도가 다르게 나타난다고 하였다. 환자는 마지막 본원 내원 한 달 후 타 병원에서 폐농양을 수술하기 위해 입원을 하였는데 입원 시 파킨슨병 약제의 변화가 있었다고 하였다. 확인 결과 환자는 3개월 전부터 하루 용량으로 마도파 750 mg, 로피니롤 6 mg을 복용하였다.
바뀐 용량으로 복용 한 달 후 환자는 자꾸 몸이 흔들리는 이상운동증이 나타나기 시작하였으며, 환자 자신은 심각하게 생각하지 않았으나 부인은 환자가 자꾸 수건을 사서 모으는 것에 집착하는 것을 심각하게 생각하고 있었다. 부인의 말에 의하면 약물 증량 후 환자는 밖에서 일을 보고 집으로 돌아올 때 마다 수건을 사와서 집에 쌓아둔다고 하였고, 홈쇼핑 채널에서 목욕용품에 대한 소개가 있으면 자꾸 사고 싶다는 말을 하였다고 하였다. 목욕용품 중에서 특히 수건에 대한 집착이 강하였으며, 다른 것에 대한 집착은 전혀 없었다고 하였다. 환자는 병이 나기 전에 특별히 도박이나 어떤 물건에 대한 집착이 있거나 한 적은 전혀 없었으며, 수건에 대한 집착은 파킨슨병 약제의 증량 후에 나타났다고 하였다. 부인의 진술 후에 환자에게 부부관계에 대한 관심이 많다든지, 전에 비해서 성적인 매체에 관심을 표현한다든지 하는 성욕과다 증세에 대해서 질문을 하였지만 환자는 전혀 그런 것에 관심이 없다고 하였다. 아울러 도박에 대한 관심 역시 보이지 않았다.
약물 증량 전에는 관찰되지 않았던, 환자의 같은 물건에 대한 수집 강박증에 대한 이상을 확인 한 후, 레보도파를 예전과 같이 하루에 300 mg, 로피니롤을 3 mg으로 감량을 하였으며, 아만타딘을 하루 100 mg 추가로 투여를 하였다. 이후 2개월 후 다시 내원하였을 때, 환자의 수건에 대한 수집 강박증은 없어졌으며, 이상운동증 역시 소실되었다. 이후로 현재까지 파킨슨병 약제에 대한 증량은 하지 않았으며, 수집강박증과 이상운동증세 없이 지금까지 기존의 용량을 유지하면서 잘 지내고 있다.

고 찰

본 환자에서 보이는 특징적인 소견은 전에는 없었던 특정 물건에 대한 수집 강박증이 도파약제증량 후에 새로 나타났다는 점이다. 이러한 증세는 도파약제의 감량 후에는 소실되었으며, 이에 대한 연관성으로 볼 때 도파치료와 연관된 반복 행동의 한 형태라고 할 수 있다.
펀딩이란 맹목적으로 한 가지 물건을 모으거나, 같은 모양으로 배열한다든지 하는 반복된 행동을 일컫는다.[3] 이러한 펀딩에 대한 유병률은 1.5%에서 14%까지 다양하게 보고 되었다.[3,4] 이처럼 유병률이 크게 다른 것은 본 현상에 대한 조사 방법이 서로 다르기 때문인 것으로 사료된다. 펀딩이 레보도파나 도파효현제와 연관이 되어 있을 수 있으며, 특히 레보도파의 등가용량(Levodopa equivalent dose), 도파민 수용체의 민감화(sensitization), 그리고 일찍 파킨슨병 증세가 생긴 경우와 밀접한 관계를 갖고 있다.[3] 이와는 반대로 심부뇌자극술(Deep brain stimulation)을 시행한 후 파킨슨병 약제의 용량을 줄인 경우에도 나타날 수 있다.[5]
ICD/DDS의 여러 증세에 대한 보고는 2000년대 초반부터 증가하기 시작하였지만, 아직 국내에서는 이에 대한 보고가 드물다.[6,7] 서구와는 달리 국내에서 본 증세에 대한 보고가 드문 가장 큰 이유는 환자나 치료자가 이에 대한 관심이 높지 않다는 것이다. 본 환자와 같이 자신은 정작 수건에 대해 집착하는 것에 대해 심각하게 반응을 하지 않았지만 보호자가 이상하게 생각해서 정보를 얻었던 경우이고 이는 병적 도박이나 다른 증세에서도 마찬가지 현상이다. 또 다른 이유로는 레보도파나 도파효현제의 용량에 따라 본 증세가 나타날 수 있는데 국내에서 사용하는 용량은 서구에 비해서 낮은 편이기 때문에 고용량을 사용함에 따라 나타나는 본 증세가 국내에서는 잘 관찰되기 힘들다. 하지만 심부뇌자극술 후에 저용량의 레보도파나 도파효현제를 사용한 경우에도 펀딩을 포함한 ICD/DDS 증세가 나타날 수 있기 때문에 용량으로만 국내에서 드문 현상을 설명하기에는 무리가 있다. 인종간의 차이, 한국인에게 있어서의 약물생태학적 특징 등이 함께 연구되어야만 국내에서 본 증세를 보이는 환자들이 서구에 비해 적은 이유를 설명할 수 있을 것이다.
본 환자는 평소에는 특별한 행동 이상증세 없이 파킨슨병 증세가 레보도파와 도파효현제로 잘 유지되었는데, 짧은 기간에 걸쳐서 갑자기 증량하면서 수건을 모으는데 집착을 하는 행동 이상이 나타났다가 약제의 용량 감소와 함께 증세가 소실되었던 펀딩이 나타났던 증례이다. 환자 당사자는 이러한 행동이상에 대해 심각하게 생각하고 있지 않기 때문에 갑작스런 도파민 제제의 용량 변화 환자에게서 자세하게 환자의 행동 변화에 대해서 환자 보호자나 주변 사람들에게 적극적으로 확인을 하는 자세가 필요하다. 특히 파킨슨병 증세가 젊은 나이에 시작되었거나, 기존에 정신과적으로 조증이나 불안감이 있었던 환자들 혹은 현재 복용하고 있는 레보도파나 도파효현제의 용량이 많은 경우 이에 대한 자세한 관찰이 필요하다.
저자들은 도파민 치료와 연관된 파킨슨병에서 생긴 행동이상 증세를 가진 환자를 경험하여, 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이며, 향후 이에 대한 적극적인 관찰을 통해 더 많은 증례가 모인다면 본 질환 연구에 많은 도움이 될 것이다.

REFERENCES

1. Voon V, Potenza MN, Thomsen T. Medication-related impulse control and repetitive behaviors in Parkinson’s disease. Curr Opin Neurol 2007;20:484–492.
crossref pmid
2. Kaplan BJ, Sadock VA. Impulse-control disorder not elsewhere classified. Synopsis of psychiatry. 10th ed. New York: Wiliams & Wilkins; 2007:773–785.

3. Evans AH, Kaatzenschlager R, Paviour D, O’Sullivan JD, Appel S, Lawrence AD, et al. Punding in Parkinson’s disease: its relation to the dopamine dysregulation syndrome. Mov Disord 2004;19:397–405.
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4. Miyasaki JM, Hassan K, Lang AE, Voon V. Punding prevalence in Parkinson’s disease. Mov Disord 2007;22:1179–1181.
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5. Ahmed A, Thakur N. Punding and deep brain stimulation [Abstract]. Mov Disord 2008;23:1344.

6. Lee SA, Ahn TB, Lee YH, Lee DK, Kim JH. Pathologic gambling in Parkinson disease. J Korean Neurol Assoc 2008;26:149–151.
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7. Rho JH, Lee SW, Park KW, Lee DH, Koh SB. A case of dopamine dysregulation syndrome with concurrent parkinsonism hyperpyrexia syndrome. J Korean Neurol Assoc 2007;25:229–231.

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